O Conselho de Usuários do Saúde Caixa se reuniu nesta quarta-feira, dia 15, com a Gesad (Gestora do Saúde Caixa). Segundo Márcia Lacerda Krambeck, diretora de Saúde da AEA-PR e representante da Fenacef no encontro, a reunião teve uma longa pauta, pois além dos encontros serem trimestrais, o grupo recebeu muitas demandas de melhorias.

Seguem os principais pontos abordados:

1) Central de Atendimento e Protocolo de Atendimento

A Central de Atendimento,  o 0800 e o whatsapp do Saúde Caixa atendem às determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quanto à implantação de sistemas de atendimento em todos planos de saúde existentes.

O protocolo acompanha os prazos de atendimento definidos pela ANS para as diversas demandas. O prazo para análise e liberação de Autorização Prévia de procedimentos que possuem órteses, próteses e materiais de alto custo é definido em 21 dias pela ANS.

A validade da Autorização Prévia é de 180 dias (em decorrência da Pandemia). 

2) Prazos de Atendimento

A GESAD informa que implantou uma rotina de monitoramento diário de prazos das solicitações de autorização e reunião semanal com as Auditorias Médicas. No caso de perda de prazo, as as Auditorias Médicas estão tendo glosas em seus pagamentos. 

O Conselho de Usuários solicitou que seja incluído no site do Saúde Caixa, um quadro sintético com os prazos de atendimento das diversas demandas, para conhecimento dos usuários. A GESAD acatou o pedido e providenciará a informação.

3) Solicitação de Autorização pelo Profissional, Hospital ou Clínica 

A orientação é que o colega peça de imediato a cópia do número do protocolo, referente ao seu pedido de autorização. E pode acompanhar o andamento do pedido pela Central de atendimento  do Saúde Caixa

4)Licitação de Empresa

A Empresa que atende a  Central de Atendimento é licitada e, concluindo o período do contrato , é preciso nova licitação. Nem sempre a empresa que estava atendendo vence a nova licitação, fato ocorrido neste semestre e que gera ações de transição entre as empresas, o que pode ter sido a razão de alguns problemas ocorridos nos prazos e formas de atendimento.

5) Reclame Aqui 

Importante que seja reforçada a existência do canal RECLAME AQUI, no site do Saúde Caixa. As demandas neste canal têm cinco dias úteis para serem solucionadas e são tratadas diretamente pela GESAD. No caso de situações em que o colega esteja insatisfeito com o resultado do atendimento, ou tenha dúvidas sobre procedimentos adotados, recomenda-se o uso deste importante canal.

6) Reativação de Dependentes  

Os Conselheiros informaram à Gesad sobre reclamações de reativação de dependentes de forma indevida, sem solicitação do titular. Foi identificado erro de sistema, que atingiu alguns titulares, e a situação foi tratada e resolvida pela GESAD. 

7) Mensalidades e Coparticipação 

No caso de cobranças indevidas ou não cobrança, a orientação é para abertura de protocolo nos canais de atendimento. No caso de não regularização, deve-se utilizar o RECLAME AQUI indicando o número do protocolo do 1º pedido de regularização. Foram identificadas situações como essas e a GESAD entrou em contato com a negociação da regularização. Importante que nestes casos de regularização e negociação dos valores, o colega mantenha recursos na conta para que ocorra a regularização.

8) Carta de Portabilidade 

O formato e conteúdo da carta de portabilidade segue a regulamentação da ANS. Outras operadoras não podem negar a aceitação da Carta de Portabilidade que comprova a permanência do solicitante no plano Saúde Caixa (sob pena da operadora que está negando o aceite da Carta de Portabilidade, estar descumprindo o RN 252 da ANS). Caso haja algum ajuste a ser feito na carta, o colega pode solicitar via Central de Atendimento.

9) Demonstrativos

Os Conselheiros solicitaram ajustes no APP, por estar informando valores de teto incorretos. A Gesad esclareceu que está programado o ajuste para a próxima versão do APP ( que é tratada pela área de TI da Caixa). Foi salientado pelos Conselheiros a importância dos demonstrativos para acompanhamento pelos usuários.

10)Custeio de Medicamentos

• O Reembolso de Medicamentos de uso domiciliar (PRM) é um benefício do Saúde CAIXA, que vai além do ROL de cobertura da ANS, conforme disposto no RH 223. 
• Não está prevista ampliação de patologias e medicamentos no PRM. 
• Não há autorização de medicação off label conforme disposto no RH 223. 
• Para medicamentos oncológicos de alto custo, os beneficiários devem abrir chamado na Central (autorização médica) com toda a documentação, solicitando indicação de credenciado no qual possa ser disponibilizada a medicação. No caso de dificuldade, acionar o RECLAME AQUI.

O processo só é cancelado pelo Saúde Caixa quando se passam quatro dias e o credenciado não inclui a complementação de documentos solicitada. 

11. Credenciamentos e Credenciados

Foi informado aos Conselheiros que o credenciamento depende da avaliação de rede, onde identificamos o quantitativo de beneficiários atendidos e prestadores disponíveis na região para especialidade, quantidade de reembolsos, e reembolsos integrais. 

Existindo carência é aberto edital de credenciamento e todos os prestadores que atenderem o requisito podem ser credenciados. Foi esclarecido que não há nenhuma diretriz relacionada à recusa de credenciamento em regiões com insuficiência de rede. 

Conselheiros reforçaram a importância das relações de credenciados estarem atualizadas         tanto no site como no APP. Bem como a regularização de pagamentos à credenciados decorrentes das mudanças de números de conta poupança, que levou alguns credenciados a deixarem de atender. Os conselheiros têm passado os casos e solicitado a regularização. Houve compromisso da GESAD em regularizar os casos ainda pendentes.

12. Pesquisa de satisfação dos usuários

Prevista desde 2019 para ser realizada, a proposta segue  pendente na mesa de negociação do ACT, sem posição até o momento.

13. Relatório de administração 2020

Normativamente, o relatório de Administração deveria ser apresentado em novembro de cada ano ao Conselho de Usuários e tem sido solicitado a cada reunião, desde dezembro de 2020. A GESAD afirma que o documento ainda está em fase de validação e, por isso, não pode apresentá-lo ainda.

14. Proposta de melhoria no plano (após derrubada da CGPAR)

Os Conselheiros propuseram  alterações no RH 222, para volta dos itens abolidos em função da extinta CGPAR 23 ( como plano vitalício para os admitidos após setembro de 2018, volta de dependentes até 27 anos, entre outros), em função do superávit existente. A GESAD consignou a proposta e esclareceu que estes temas devem ser tratados na mesa de negociação do ACT.