Reembolsos

Índice:

Dúvidas – Contato
Reembolso de consultas médicas, vacinas e medicamentos
Reembolso – Medicamentos de uso contínuo
Reembolso – Serviços Odontológicos
Adiantamento Assistencial
Aquisição de aparelho com finalidade médica, não custeado pelo Saúde Caixa
Diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular/pensionista
Tratamento fora do domicílio
Situação em que o adiantamento assistencial não é concedido
Adiantamento Odontológico
OUVIDORIA
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Dúvida – Contato

O Saúde Caixa tem um novo número de contato para reembolso, as dúvidas podem ser sanadas através do telefone 41 3535-8700, opção 1.1.2

Reembolso de consultas médicas, vacinas e medicamentos

O reembolso de despesas médicas com consultas, vacinas e medicamentos deverão seguir os seguintes procedimentos:

1- A nota fiscal ou recibo (originais) deverá ser enviada para a CEPES22/BR, via malote monitorado, pode ser enviado de qualquer unidade da Caixa ou da AEA/PR. Deverá ser enviada juntamente com o MO21013 (localizada para download no final da página). Quando enviado pelo malote,  o beneficiário deve ficar com o xerox da Nota Fiscal ou recibo como garantia. O beneficiário poderá encaminhar também via e-mail digitalizando o MO21013 (localizada para download no final da página) e a Nota Fiscal ou recibo e encaminhar para o endereço eletrônico: cepes22@caixa.gov.br 
2- A nota fiscal ou recibo original deve ser emitido com data de no máximo 60 dias anteriores à data do pedido de reembolso juntamente com o formulário MO21013 (localizada para download no final da página);
3- O formulário do MO21013, está disponível para download no final da página ou na página inicial do site do Saúde Caixa, no endereço: www.caixa.gov.br/saudecaixa  e deverá anexar o respectivo recibo.
4 – Pedido de reembolso para os demais procedimentos (exceto consulta médica, vacinas, medicamentos e serviços odontológicos) permanecem sob a gestão de GIPES/CT para onde devem ser encaminhados.
5 – A Nota Fiscal ou Recibo originais enviados à CEPES/MZ, bem como os destinados à GIPES/CT devem conter:

  • identificação das partes: contratada e contratante, podendo ser o contratante qualquer beneficiário do Saúde CAIXA, exceto beneficiário do tipo restrito, com carteira válida na data do atendimento e ser inscrito no CPF;
  • nome do titular e do beneficiário atendido (mesmo que se trate do titular) – A nota fiscal/recibo deve ser no nome do beneficiário que efetivamente fez o procedimento e não do titular, lembrando que  dependente restrito não tem direito a reembolso;
  • discriminação de cada procedimento, com a respectiva quantidade e valor unitário;
  • valor total do documento fiscal com identificação completa;
  • data e local de atendimento;
  • assinatura do profissional responsável pela entidade sobre carimbo ou timbre, em caso de recibo;
  • número do CPF e da inscrição do profissional no respectivo Conselho Regional ou do CNPJ da entidade.

Reembolso – Medicamentos de uso contínuo

Para fazer jus ao benefício do Programa de Custeio de medicamentos de uso continuo e como etapa fundamental neste início do processo, os aposentados/pensionistas interessados deverão, encaminhar para esta GIPESCT:

1- Relatório médico circunstanciado constando a patologia ou diagnóstico, CID e duração do tratamento e medicamento a ser utilizada;
2- Prescrição do medicamento pelo médico assistente, quantidade de diárias necessárias e a previsão do tempo de utilização;
3- Cópia de laudos de exames laboratoriais e/ou de imagem atuais que comprovem a condição de saúde se for o caso.
4- Após a análise do médico perito da GIPES/CT, se o parecer for desfavorável, o titular/responsável será comunicado via e-mail pela GIPES/CT com a respectiva justificativa, e se for favorável a referida documentação junto com o parecer do médico auditor da CAIXA serão encaminhados para a CEPES/BR, unidade que efetuará nova analise e que emitirá a decisão final pela cobertura.
5- Na ocasião em que for encaminhada a documentação para a CEPES/BR, via sistema, será gerada mensagem automática ao titular informando sobre o referido cadastramento e solicitando a inclusão do laudo, situação esta que deverá ser ignorada, pois esta GIPES/CT providenciará o envio do respectivo laudo. No caso de recebimento de segunda mensagem com solicitação de esclarecimentos adicionais a pedido da CEPES/BR deverá o titular/responsável providenciar o solicitado via resposta ao e-mail
6- Se a CEPES/BR decidir pelo indeferimento do pedido de custeio tal Unidade enviará mensagem justificando o motivo, e no caso de decisão pelo deferimento o titular/responsável receberá pelo e-mail mensagem com o respectivo percentual de cobertura a que caberá o(s) medicamento(s) e instruirá sobre a forma como deverão ser solicitados à CEPES/BR os reembolsos dos medicamentos.
7- Normalmente o reembolso se dará pelo envio da cópia do documento fiscal onde consta o valor de cada medicamento junto com a cópia do respectivo pedido do médico assistente daquele medicamento (máximo de trinta dias de emissão).
8- Atualmente constam no rol as doenças e respectivos medicamentos que seguem em anexo, que são custeados, conforme a decisão da CEPES/BR. Considera-se alto custo e uso contínuo, para esse programa, medicamento cujo custo mensal ultrapasse R$ 150,00 (cento e cinqüenta reais) e cuja necessidade de utilização ultrapasse 6 (seis) meses e apenas para aquele medicamento específico para a patologia, excluindo-se aqueles que tratam efeitos colaterais. O Saúde CAIXA não reembolsa medicamento de marca e sim o princípio ativo, exceto se não houver similar no Brasil.
9- Conforme orientação da Matriz caso a patologia ou o medicamento não conste na relação, o beneficiário poderá encaminhar mensagem à GESAP03 (gesap03@caixa.gov.br), solicitando análise. Para tanto, deverá enviar o relatório médico supra citado e a cópia dos laudos que comprovam sua condição de saúde.
10- Esclarecemos que só serão reembolsados medicamentos para patologias não custeadas pela Saúde Pública – SUS e medicamento registrado no Ministério da Saúde, tomando-se como referência o valor praticado nos guias farmacêuticos BRASÍNDICE ou SIMPRO, sendo o reembolso de medicamento importado autorizado apenas quando não houver similar ou genérico nacional. Quando houver no mercado medicamento similar ao de marca indicada, o reembolso é sempre autorizado pelo de menor valor, desde que atenda à indicação técnica prescrita pelo médico assistente. Reiteramos que o Saúde CAIXA não reembolsa medicamentos não especificados no normativo MNRH045 ou fornecidos pelo SUS, exceto se ocorrer falta temporária ou falha na distribuição do referido órgão, devidamente comprovado.
11- Para o posterior reembolso do medicamento de uso continuo autorizado pela CEPES/BR deverá ser observado que o documento fiscal contenha apenas os medicamentos já autorizados pela CEPES/BR, não podendo constar outros materiais/medicamentos no documento fiscal que não foram previamente autorizados uma vez que impedirá o reembolso via CEPES/BR. É necessário constar na nota fiscal: nome do titular ou beneficiário; discriminação do produto adquirido; quantidade, valor unitário e valor total; data da emissão; número do CNPJ do fornecedor e número da nota fiscal ou cupom. O valor do reembolso é o menor entre o constante da nota fiscal e o valor cadastrado no Saúde CAIXA.
12- Também esclarecemos que o reembolso de medicamentos especiais cujas patologias foram incluídas no rol de cobertura a partir de 13/08/2012 têm percentual de reembolso de 50% em relação a tabela farmacêutica e possui teto máximo anual de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais).
13- Os medicamentos para neoplasia maligna têm custeio de 100% do valor da tabela farmacêutica e os medicamentos específicos para Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – SIDA/AIDS, Transplante de Órgão (Anti Rejeição), Insuficiência Renal Crônica e Hepatopatia Crônica possuem percentual de reembolso de 80% e nestes casos não se enquadram no limite anual de R$ 4.800,00.

Reembolso – Serviços Odontológicos

Encaminhar solicitação para a CEPES22/BR conforme instruções para pedido de reembolso de despesas médicas descrito acima.

  • os recibos e/ou notas ficais devem possuir dados valores e dados individualizados por procedimento;
  • apresentar juntamente com o pedido de reembolso a autorização prévia, se necessária;
  • anexar laudo do profissional com descrição da situação clinica, informando se o procedimento foi de urgência ou eletivo, indicando os procedimentos realizados, dentes, faces, segmentos, material utilizado e valores correspondentes;
  • enviar por malote, para CEPES22/MZ ou por e-mail para: cepes22@caixa.gov.br

O beneficiário deve fazer o acompanhamento pelo- telefone: 0800 721 2222.  A documentação e questionamentos devem ser encaminhados preferencialmente por e-mail, com a informação de um número de telefone e, se possível, um e-mail para contato no MO21013.

Adiantamento Assistencial

O Adiantamento Assistencial é concedido pela GIPES ao titular/pensionista, para apoio financeiro em despesa, sua e/ou de seus dependentes diretos e indiretos, decorrente de: – aquisição de aparelho com finalidade médica, não custeado pelo Saúde CAIXA;
– diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular/pensionista, no caso de aquisição de aparelho com finalidade médica; passagem e hospedagem do beneficiário assistido, e de seu acompanhante, para se submeter a tratamento médico-hospitalar, fora do domicílio, quando na localidade não houver a assistência necessária.
– diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular/pensionista, no caso de cirurgia/internação em localidade onde não haja credenciado na especialidade.

Aquisição de aparelho com finalidade médica, não custeado pelo Saúde Caixa

Os documentos exigidos na solicitação de adiantamento assistencial para aquisição de aparelho com finalidade médica não custeado são:

– requerimento Pessoal MO21050 assinado pelo titular/pensionista; relatório do médico assistente com diagnóstico e justificativa para uso do aparelho com finalidade médica;
– 3 orçamentos discriminados ou declaração de representação exclusiva do aparelho;
parecer do profissional da CAIXA ou profissional contratado;
– cópia da tela do aplicativo BASE,C do SISRH, onde consta a margem consignável de 40%, se empregado, ou cópia do demonstrativo mensal de pagamento, se aposentado/pensionista;
– certificado de registro e autorização de comercialização emitido pelo Ministério da Saúde.

Após a concessão do adiantamento e aquisição do aparelho, o titular/pensionista envia a cópia da nota fiscal quitada à GIPES de vinculação para ser anexada ao processo.

Diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular/pensionista

Os documentos exigidos na solicitação de Adiantamento Assistencial, para a diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular/pensionista, no caso de cirurgia/internação em localidade onde não haja credenciado na especialidade e no caso de aquisição de aparelho com finalidade médica são:
– requerimento Pessoal assinado pelo titular/pensionista, MO21050;
– cópia da nota fiscal quitada e/ou cópia do recibo da despesa efetuada;
– cópia da tela do aplicativo BASE,C do SISRH, onde consta a margem consignável de 40%, se empregado, ou cópia do demonstrativo mensal de pagamento, se aposentado/pensionista.

Tratamento fora do domicílio

Os documentos exigidos na solicitação do Adiantamento Assistencial para tratamento fora do domicílio são:

– requerimento Pessoal MO21050, assinado pelo titular/pensionista;
– relatório do médico assistente com diagnóstico e justificativa da necessidade do tratamento;
– previsão das despesas com estada e transporte;
– parecer do profissional da CAIXA ou por ela designado, constando, inclusive, a inexistência do atendimento na localidade de domicílio e opções para atendimento em localidades mais próximas;
– cópia da tela do aplicativo BASE,C do SISRH, onde consta a margem consignável de 40%, se empregado, ou cópia do demonstrativo mensal de pagamento, se aposentado/pensionista.

Quando do término do tratamento, previamente autorizado pela GIPES de vinculação, o titular/pensionista apresenta os comprovantes das despesas efetuadas, para anexar ao processo.

Situação em que o adiantamento assistencial não é concedido

O Adiantamento Assistencial não pode ser concedido para empregado com registro no SISRH das ocorrências a seguir:

– com motivo de encerramento 7 ou data fim nula:
– 1901 por estar inadimplente com a CAIXA em decorrência de responsabilidade civil;
– 1902 por estar respondendo a fatos passíveis demissão, previsto no normativo AE079;
– 1904 por estar respondendo a inquérito policial /judicial intentado pela CAIXA.

Adiantamento Odontológico

O Adiantamento Odontológico é concedido ao titular/pensionista para apoio financeiro em despesa sua e/ou de seus dependentes diretos e indiretos, decorrente de prótese dentária, correção ortodôntica e implante dentário ósseo integrado de titânio, a saber:

– elemento estético;
– elemento metálico quando parte integrante de prótese;
– prótese parcial removível;
– prótese total imediata e definitiva;
– placa interoclusal;
– ortodontia preventiva e interceptativa, incluindo-se o aparelho mantenedor de espaço para efeito de enquadramento;
– ortodontia corretiva;
– implante dentário ósseo integrado de titânio, fase cirúrgica;
– implante dentário ósseo integrado de titânio, fase protética.

Antes da realização do tratamento é necessário autorização da GIPES de vinculação.
O plano de tratamento proposto pelo dentista assistente deve conter informações necessárias ao enquadramento do procedimento. Ao plano de tratamento devem ser anexados documentos e exames necessários para subsídio à análise técnica do processo, como radiografias de auxílio diagnóstico e documentação ortodôntica. Para prótese fixa e elemento unitário deve ser informado o dente, especificando pilares e pônticos, o material utilizado e o valor individualizado. Para prótese parcial removível, devem ser informados os dentes a serem substituídos e o valor por peça, constituída por armação metálica com suporte bilateral, independentemente do espaço protético, composto por grampos fundidos ou encaixe. Para prótese total, deve ser informada a arcada e a característica da peça, se pós-cirúrgica ou definitiva, com valor discriminado por peça. Para placa interoclusal, deve ser informado o diagnóstico e objetivos do tratamento com valor discriminado por peça.

O elemento estético inclui:

– coroa metalo-plástica;
– coroa metalo-cerâmica;
– coroa oca, faceta, “inlay” e “onlay”, executados em porcelana.

Para tratamento ortodôntico, deve ser informada a técnica a ser utilizada, o diagnóstico morfofuncional, acompanhado da documentação ortodôntica, o valor total e o tipo de aparelho. Nos casos de ortodontia, é considerada a instalação da aparatologia como data de conclusão do tratamento. O pedido de aparelho mantenedor de espaço deve estar acompanhado de laudo odontológico, justificando a indicação. Para implante dentário ósseo integrado de titânio, deve ser informada a técnica a ser utilizada, o sistema de implante ósseo integrado adotado, bem como a indicação dos elementos a serem substituídos, o plano de tratamento discriminado por fase com os respectivos valores, acompanhado de radiografias de diagnóstico. Na situação descrita no subitem anterior, são concedidos Adiantamentos Odontológicos em dois tempos diferenciados:

– fase cirúrgica; e fase protética.

A fase protética somente é autorizada para Adiantamento Odontológico, após a conclusão da fase cirúrgica, verificada por meio do envio da Declaração de Conclusão de Tratamento Odontológico MO21082 emitida pelo dentista assistente com ciência do beneficiário ou avaliação técnica da CAIXA. 3.13.1.9 Os valores dos procedimentos incluem independentemente da técnica utilizada:

– custos laboratoriais;
– honorários profissionais;
– aparelhagem necessária para correção ortodôntica, assim como a placa de contenção indicada;
– todos os materiais necessários à fase cirúrgica do implante ósseo integrado, que compreende a cirurgia para instalação do implante de titânio, o tapa implante e a segunda cirurgia para instalação do cicatrizador, bem como as cirurgias e materiais necessários à reparação de defeitos ósseos;
– todos os materiais e consultas de revisão necessários à fase protética do implante ósseo integrado.

No caso da fase protética do implante ósseo integrado, o pôntico deve ser enquadrado como elemento estético ou metálico.

OUVIDORIA – Dúvidas, reclamações ou problemas relacionados ao Saúde CAIXA devem ser encaminhas para o SAC – 0800 721 2222, se após cinco dias úteis a solicitação não for resolvida, o beneficiário deverá encaminhá-la para a Ouvidoria do plano por meio do 0800 725 7474, e após mais cinco dias úteis, os chamados não finalizados devem ser encaminhados com seu número de protocolo para a Ouvidoria da ANS: 0800 701 9656.

Dúvidas referente ao assunto acima, poderão ser sanadas junto a AEA/PR pelo fone 3225-2000, falar com Elizet.

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A sede da AEA-PR em Curitiba estará fechada nos dias 15 e 16 de novembro, em razão do feriado.